这样的混合磨玻璃结节还要考虑隐球菌感染？不管怎么都得切了它

网络问诊病例：

【我要咨询以下问题】

患者：40岁女性

问题：体检发现右肺占位，2021年底查CT发现病灶，口服三周莫西沙星片后，于2022年2月初复查CT变化不大，想请您给线上会诊下，谢谢！你考虑会是肺部隐球菌感染吗？

先来看2012年12月初的CT增强：

以下是完状位增强CT的图像：

病灶出现

病灶包着血管

病灶与血管（桔色箭头）以及支气管（黄色箭头）都没有间隙，表面还不平整（紫色箭头）。而且密度不均，强化不等。

病灶表现不平有毛刺样

见明显的血管穿行于病灶中，而且没有间隙（桔色箭头），表面有棘突或毛刺征（紫色箭头）

支气管感觉比较僵硬

密度不均，与支气管和血管关系密切

密度不均，强化不等，血管进入

血管进入

密度不均

病灶靠叶裂侧边缘平整，略向内凹（蓝色箭头）

支气管僵硬、血管包绕在内，叶裂侧平整内凹

支气管壁僵硬，叶裂侧较平，血管关系密切

上图也示病灶包绕血管支气管且密度不均

以下图像是矢状位肺窗：

病灶有毛刺征（紫色箭头），与叶裂距离近（蓝色箭头），有血管进入（桔色箭头），病灶轮廓较清（红色箭头）。

细毛刺征、近叶裂，以及血管进入，轮廓清

靠叶裂侧平整、边缘有磨玻璃成分（绿色箭头），有毛刺或不平（紫色箭头）。

磨玻璃成分、叶裂阻挡

血管关系密切、磨玻璃成分、叶裂阻挡、支气管穿行

表面不平，血管进入及紧邻、磨玻璃成分、叶裂阻挡，支气管穿行

叶裂平整、磨玻璃成分

以上图也示与叶裂的关系以及病灶边缘部位的磨玻璃成分

病灶表面不平，有分叶（砖色箭头），整体轮廓清，磨玻璃成分明显，与叶裂接触面平整

上图是病灶边缘部位

以下是冠状位肺窗：

典型的混合磨玻璃结节，中间实性（粉色箭头），边缘一圈是磨玻璃（绿色箭头），而且磨玻璃部分轮廓清，瘤肺边界清楚。

病灶中间有穿行支气管，管壁僵硬（黄色箭头），磨玻璃部分的边缘有短毛刺征（紫色箭头），呈向正常肺组织的浸润性生长。

还见血管（桔色箭头）以及实性部分的毛刺（粉色细箭头）

与叶裂接触侧平整略向内凹，这种不像炎症性，如果炎症性，是伴有水肿，多是平直，不太会牵拉向病灶侧的。

病灶大部分是实性成分，边缘有磨玻璃成分，与叶裂接触面平整，但有内凹。

再来看间隔约2月时复查的片子：

明显是混合磨玻璃结节

中间是实性成分，边上是磨玻璃成分

支气管通气及穿行（黄色箭头），整体轮廓清，没有卫星灶

边缘可见细毛刺（紫色箭头），磨玻璃成分明显（绿色箭头），整体轮廓清（红色箭头），支气管可见（黄色箭头）。

混合磨玻璃病灶，叶裂凹向病灶侧，毛刺征明显，整体轮廓清

此图连续略糊，但不影响整体判断。

影像印象：

右中叶混合磨玻璃结节，瘤肺边界清晰，轮廓清楚，有毛刺，叶间胸膜内凹、实性部分与磨玻璃部分交界处有毛刺征，磨玻璃部分与正常肺组织间也有毛刺征，内部支气管穿行且管壁僵硬。没有卫星灶或周围渗出性病变。基本找不出不符合恶性的影像特征。基本上应该考虑是浸润性肺癌。

我的意见：

为什么考虑隐球菌？我觉得风险比较高，肺癌可能性大。因为是混合磨玻璃结节，边缘有磨玻璃成分，而且磨玻璃部分瘤肺边界清楚。邻近叶间裂，但有牵拉，虽然牵拉力不强，但是是凹向病灶侧的。这种病灶放着不放心的，手术为妥。供参考！

感悟：

查出肺部病灶，如果影像比较典型，该出手时要果断，不可总想着好运气会降临到自己头上，因为我是怕错过最好的手术时机。